傷病手当金がもらえないケースとは？適応障害やパートだともらえない？2回目の対策も解説

傷病手当金は、病気やケガで休職する際の生活を支える大切な制度です。

しかし、適応障害などの精神疾患がある場合やパートとして勤務している場合など、傷病手当金がもらえないケースに該当するのではないかと不安を抱く方も少なくありません。

結論として、一定の条件を満たせば受給可能ですが、申請手続きや退職日の行動には細心の注意が必要です。

複雑な給付制度の基準を自身一人で正確に判断するのは難しいため、専門家を頼るのも確実な方法といえます。

この記事では、不支給となる典型的な条件や、会社・医師が非協力的な場合の対処法について解説します。

給付の落とし穴を回避し、失業保険を含めた生活費の確保がしたい方はぜひ参考にしてください。

【基礎知識】傷病手当金がもらえない？まずは4つの受給条件の確認

傷病手当金がもらえないのではないかと不安な方は、まず制度の基本的な受給条件を確認するのが大切です。

健康保険法で定められた次の要件をすべて満たさなければ、傷病手当金を受給できません。

【4つの受給条件】

• 業務外の病気やケガによる療養
• 労務不能（仕事ができない状態）
• 連続する3日間を含む4日以上の休業
• 休業期間中の給与支払いなし

それぞれの詳細を解説します。

業務外の病気やケガによる療養であること

傷病手当金を受給するための大前提は、休業の原因が業務外での病気やケガによる療養であることです。

傷病手当金は会社員が加入する健康保険の制度であり、業務に起因しない傷病をカバーするのが目的だからです。

たとえば、通勤中の交通事故や職場でのパワハラが原因で発症した適応障害など、業務が原因とみなされる場合は労災保険の対象となり、傷病手当金はもらえません。

自身の病気やケガが業務外の原因によるものかによって、受給の可否につながる点には注意しましょう。

参照：協会けんぽ 病気やケガで会社を休んだとき（傷病手当金）

労務不能（仕事ができない状態）と認められること

単に病気やケガの治療をしているだけでなく、その症状によって業務ができない状態（労務不能）と認められなければなりません。

なぜなら、傷病手当金は働けなくなったことで失われた収入を補償するための制度だからです。

労務不能であるかどうかの判断は本人の自己申告ではなく、必ず担当医師の医学的な証明が必要となります。

主治医に症状を正確に伝え、就労が困難だと客観的に証明してもらうのが受給への必須条件です。

参照：厚生労働省 傷病手当金を受給されている皆様・病気やけがで療養中の皆様へ

連続する3日間（待機期間）を含み4日以上休んでいること

傷病手当金は、休業した最初の日からすぐにもらえるわけではありません。

最初に連続して3日間休む待機期間を満了する必要があります。

支給が開始されるのは、待機期間の3日間を経過したあとの4日目の休業からです。

最初の3日間には、土日や祝日、有給休暇も含まれます。

ただし、2日休んで3日目に出勤すると待機期間はリセットされ、あらためて最初から連続3日間の休業が必要になるため注意しましょう。

給付制限を防ぐためにも、休業の開始日は連続して休むように調整しましょう。

休業期間中に給与の支払いがないこと

傷病手当金は生活保障を目的とした制度のため、休んでいる期間中に会社から給与が支払われている場合は、原則として支給されません。

たとえば、休業中も有給休暇を利用して給与が満額支払われている期間は、傷病手当金を受け取れません。

ただし、会社から給与が支払われていても、その金額が傷病手当金で支給される1日あたりの金額（日額）より少ない場合は、その差額が支給されます。

休業期間中の有給消化や会社の給与規定を事前に確認し、受給額にどう影響するかを把握することが大切です。

【要注意】傷病手当金がもらえない・減額される典型的なケースとは？

4つの基本条件を満たしていても、特定の状況下では傷病手当金が支給されなかったり、支給額が減らされたりするリスクがあります。

ここでは、とくに注意が必要な典型的な3つのケースを紹介します。

【要注意の典型ケース】

• 他の公的給付との重複受給
• 国民健康保険への加入
• 病気と認められない休業

それぞれの詳細を解説します。

他の公的給付（障害厚生年金や出産手当金）を受給している場合

傷病手当金は、他の公的給付と同時に受給できず、不支給または差額支給となる場合があります。

これは、給付が二重に支払われるのを防ぐための制限です。

具体的には、同一の傷病で障害厚生年金や障害手当金を受け取れる場合や、労災保険の休業補償給付を受けている場合は、傷病手当金は原則としてもらえません。

また、女性が産休中で出産手当金を受給している期間は、出産手当金が優先されるため傷病手当金は支給対象外です。

自身の状況が他の給付と重複していないか、申請前に年金事務所やハローワークなどに確認しましょう。

参照：東京都電気健康保険組合 傷病手当金と他制度の給付の関係について

自営業などで国民健康保険に加入している場合

個人事業主やフリーランスが加入する国民健康保険の加入者は、原則として傷病手当金をもらえません。

傷病手当金は、会社員やパートが加入する健康保険の法定給付制度だからです。

【健康保険と国民健康保険の違い】

項目	健康保険（社会保険）	国民健康保険
主な対象者	会社員・パート	個人事業主・フリーランス
傷病手当金の制度	◯	×
出産手当金の制度	◯	×

退職後に国民健康保険に切り替えた直後に病気になった場合は、傷病手当金の対象外になります。

働き方や加入している保険の種類によって利用できる制度が大きく変わるため、社会保険への加入状況には常に注意が必要です。

美容整形など病気と認められない理由で休んだ場合

美容整形や健康診断、正常な妊娠・出産などを理由に仕事を休んだ場合は、傷病手当金の対象外です。

傷病手当金は、あくまで療養が必要な病気やケガに対して支給される制度だからです。

たとえ美容整形の術後で労務不能な状態になったとしても、健康保険の療養の給付対象とならない医療行為に起因する休業は認められません。

受給を検討する際は、その休業理由が健康保険の対象となる病気やケガの治療であるか確認しましょう。

【状況別】適応障害やパート・2回目の申請だと傷病手当金はもらえない？

自身の雇用形態や病気の種類、過去の受給歴など、個別の状況によってもらえないのではないかと不安に思う方もいます。

ここでは、適応障害やパート、2回目の申請といった状況別の注意点を解説します。

【状況別の注意点】

• 初診日前の精神疾患休業
• 1年未満の社会保険加入
• 2回目の同一傷病申請

それぞれの詳細を解説します。

適応障害などの精神疾患で不支給になる落とし穴

うつ病や適応障害などのメンタル不調でも傷病手当金は受給可能ですが、初診日より前の休業期間については不支給になる可能性が高いため注意が必要です。

傷病手当金には医師による労務不能の証明が不可欠ですが、初診日より前の期間については証明できないからです。

たとえば、体調不良で1週間仕事を休んだあとに初めて精神科を受診した場合、休んでいた最初の1週間分は傷病手当金の対象外になる可能性が高いと考えられます。

休職の必要性を感じたら、無理して休む前に、早急に精神科や心療内科で医師の診察を受けましょう。

パートやアルバイトでも受給できる？社会保険の加入期間に注意

パートや派遣社員でも、勤務先の健康保険に加入していれば傷病手当金を受給できます。

ただし、退職後も引き続き傷病手当金を受け取る継続給付を希望する場合、退職日までに社会保険の被保険者期間が継続して1年以上あるのが条件です。

入社して1年未満のパートが休職し、そのまま退職すると、退職した翌日からは傷病手当金がもらえなくなります。

在職中の受給は可能でも、退職後の生活保障を考えるのであれば、自身の社会保険の加入期間を必ず確認しましょう。

2回目の申請（同一の傷病）でももらえるケースと支給期間のルール

過去に傷病手当金を受給したのと同じ病気が再発した場合でも、支給開始日から通算して最長1年6か月の範囲内であれば受給が可能です。

令和4年1月の健康保険法改正により、途中で復職して支給されなかった期間は通算期間から除外され、実際に休業した期間のみを通算して1年6か月までもらえるようにルールが緩和されたためです。

通算して1年6か月を過ぎると、同一の病気では二度ともらえなくなります。

まったく別の病気であれば新たに1年6か月の期間が設定されるため、病気・けがの種類や期間の算入方法には注意しましょう。

参照：厚生労働省 令和4年1月1日から健康保険の傷病手当金の支給期間が通算化されます

会社や医師の協力が得られず申請を拒否されたときの対処法

傷病手当金の申請手続きは、自身一人で完結するものではなく、担当医師や会社の協力が不可欠です。

しかし、医師が証明を書いてくれない、会社が手続きを拒否するといったトラブルが頻発しているのが実情です。

【よくあるトラブルと解決策】

• 医師の記入拒否への対応
• 会社を通さない個人申請
• 診断書と申請書の違い

それぞれの具体的な対処法を解説します。

医師が申請書への記入を拒否する場合のアプローチ

医師が傷病手当金の申請書の療養担当者記入欄への記入を拒否する場合、客観的な症状記録を提示するか、セカンドオピニオンを検討する必要があります。

たとえば、精神科や心療内科に転院したばかりのケースでは、症状を適切に判断できず、正確な診察ができません。

無理に頼み込むのではなく、現在の業務内容や日常生活でどのような支障が出ているかをメモして具体的に伝え、医学的な見解を聞くことのが大切です。

どうしても医師と見解が分かれる場合は、自身の症状を正しく理解できる別の医療機関を受診し、専門家の意見を仰ぐアプローチが有効といえるでしょう。

会社から制度がないといわれた際の個人申請マニュアル

会社から「うちには傷病手当金はない」といわれた場合でも、自身が健康保険に加入していれば、会社を通さずに直接健康保険組合へ申請できます。

傷病手当金は会社の独自の福利厚生ではなく、健康保険法で定められた労働者の正当な権利です。

もし会社が非協力的で事業主証明の記入を拒否した場合は、全国健康保険協会（協会けんぽ）や加入している健康保険組合に事情を説明し、労働者本人が直接申請書を郵送する手続きをおこなえます。

個人申請の場合、出勤簿や賃金台帳のコピーなどが代替として必要になるケースがあるため、まずは管轄の保険者窓口に事情を相談し、必要書類を揃える手続きを進めましょう。

診断書と傷病手当金支給申請書の役割の違いの理解

会社を休むために提出する診断書と、お金をもらうための傷病手当金支給申請書は、まったく目的が異なる別の書類だと理解しましょう。

通常の診断書は、休職の正当性を会社に対して示すためのものであり、これだけを提出しても傷病手当金は振り込まれません。

給付を受けるためには、保険者が指定する専用の健康保険傷病手当金支給申請書を用意し、そこに医師の意見と事業主の証明を記載してもらう必要があります。

この違いを混同して手続きが遅れるケースが多いため、必ず専用用紙を入手してから医療機関へ依頼しましょう。

【退職後】会社を辞めた後ももらえる？継続給付が不支給になるNG行動

退職後も傷病手当金を受け取り続けるための資格喪失後の継続給付には、在職中の申請よりも厳しい制限が設けられています。

知らずにNG行動をとると、その後の受給資格を完全に失うため十分な注意が必要です。

【継続給付の必須条件と注意点】

• 1年以上の継続加入期間
• 退職日当日の出勤は厳禁
• 失業保険申請との順序

それぞれの詳細を解説します。

退職日までに被保険者期間が継続して1年以上あること

退職後も傷病手当金をもらい続けるための大前提として、退職日までに社会保険に継続して1年以上加入している必要があります。

1年未満のパートや、入社して数か月で適応障害などを発症して退職を余儀なくされた方は、退職日の翌日から傷病手当金が打ち切られます。

ただし、直近で転職をしている場合でも、前の会社と今の会社の間で1日の空白もなく社会保険に加入し続けていれば、期間は通算される仕組みです。

健康保険加入履歴に不安がある場合は会社や健康保険組合などで記録を確認し、もし1年未満であれば、要件を満たすまで在職したまま休職を延長できないか会社に相談するなどの対策を検討しましょう。

退職日当日に少しでも出勤すると受給資格を失う

退職日当日に、挨拶や私物の整理、業務の引き継ぎのために数時間でも出勤すると労務可能とみなされ、その後の継続給付の資格を完全に失います。

継続給付を受けるためには、資格喪失の前日（退職日当日）において労務不能で休んでいなければなりません。

失敗例として、最終日だからと無理して会社に顔を出した結果、それ以降の傷病手当金が不支給になるトラブルが後を絶ちません。

退職日は必ず欠勤、あるいは有給休暇を利用して完全に休みとし、出勤しないよう注意しましょう。

退職後に失業保険の手続きを先にするミス

傷病手当金をもらう予定の方が、退職してすぐにハローワークで失業保険の申請手続きをすると受給できなくなります。

失業保険は、いつでも働ける状態にあるのが給付の条件です。

一方、傷病手当金は働けない状態が条件なため、目的が相反する両方の給付は同時に受け取れません。

ハローワークで求職の申し込みをした時点で働ける状態と申告したとみなされ、傷病手当金の受給要件から外れます。

この場合は、まずハローワークで受給期間延長の手続きをおこない、傷病手当金の受給が終了して働ける状態になってから、失業保険に切り替えるのが正しい順序です。

【解決策】傷病手当金がもらえない・終わる不安があるなら失業保険の延長を検討

傷病手当金の要件を満たさずにもらえなかったり、支給期間が終わったりした場合でも、悲観する必要はありません。

適切な手続きをおこなえば、失業保険を最大限活用して退職後の生活基盤を確保できる可能性があります。

【生活費不安を解消する選択肢】

• 傷病手当金より有利なケース
• 最大10か月分の期間延長
• 無料診断によるリスク回避

具体的に解説します。

傷病手当金をもらわないほうがよいケースとは

状況によっては、無理に傷病手当金を受給するよりも、早めに失業保険へ切り替えたほうが金銭的・心理的な負担が少ないケースがあります。

退職後に比較的早く体調が回復し、早期の再就職を目指せる状態であれば、失業保険の基本手当や再就職手当を活用したほうが、結果的に手元に残る金額が多くなる場合があります。

また、会社や主治医との書類のやり取りが大きなストレスになっている場合、失業保険の準備へ移行して、療養に専念できるのもメリットです。

自身の体調の回復状況や貯金の余裕にあわせて、最適な公的制度を選択するのが重要です。

体調不良で退職する場合・失業保険を最大10か月に延長できる可能性

適応障害などの心身の不調で退職せざるを得ない場合、特定理由離職者として適切な申請をおこないましょう。

適切な申請をおこなえば、失業保険の受給期間を通常の3か月から最大10か月分に延長できる可能性があるからです。

一般的な自己都合退職では給付日数が少なく、約3か月間の給付制限も発生します。

しかし、病気やケガが理由の退職だとハローワークに申告すれば、会社の都合と同等の給付を受けられます。

治療費用に相当する給付を受けられる可能性があるため、無理して傷病手当金を受給しなくてもよいケースがあると理解することが大切です。

複雑な手続きで損をしないためにまずは専門家の無料診断を活用する

傷病手当金から失業保険への移行や、特定理由離職者の認定にはハローワークや医師とのやり取りが必要であり、自身一人でおこなうと失敗して損をするリスクが高まります。

雇用保険や健康保険のルールは非常に複雑であり、ちょっとした申告ミスや書類の不備で、もらえるはずの数十万円を失うケースが珍しくありません。

複雑な給付制度の基準を正確に判断するのは難しいため、専門家を頼るのが確実な方法といえます。

少しでも手続きに不安があるなら、給付に詳しい専門家に相談しましょう。

退職後の生活費不安を解消するなら「退職ネクスト」がおすすめ

傷病手当金や失業保険は、退職後の生活を支える非常に重要な制度ですが、同時に手続きが複雑でわかりにくい、申請を間違えると受給できないなどの大きなリスクを伴います。

【一人で手続きをおこなうリスク】

• 制度の理解不足によるもらい損ね
• 会社や医師との交渉ストレス
• 申請不備による給付遅延

心身が衰弱している中で、これらのリスクを抱えながら一人で役所とやり取りするのは難しいときもあるでしょう。

そのようなときに頼りになるのが、プロのサポートを受けられる「退職ネクスト」です。

「退職ネクスト」は、複雑な失業保険の申請手続きをスムーズに進め、受給の確実性を高めるための徹底サポートサービスです。

単に手続きの流れを教えるだけでなく、社会保険労務士の監修のもと、一人一人の状況にあわせた最適な方法を提案してくれます。

たとえば、自己都合退職であっても特定理由離職者と認められる場合もあり、受給期間が最大10か月分に延長されたり、最短1か月で給付が開始されたりする可能性があります。

【サポート利用のメリット比較表】

比較項目	自身でおこなう場合（通常申請）	退職ネクストのサポート
受給期間の目安	3か月分	最大10か月分 （約3.3倍の可能性）
受給開始までの期間	約1か月 （給付制限あり）	最短7日
手続きの負担	すべて自力でおこなう	書類準備から丁寧にサポート
サポート体制	ハローワーク窓口 （平日のみ）	365日土日祝も何度でも無料相談

過去には、135万円や127万円といった大幅な受給額の増額に成功した事例も報告されています。

自身がいくらもらえるのか、今の状況でどのような給付が受けられるのかを知るために、まずはスマートフォンから30秒で終わるLINEの無料診断を活用し、専門家のアドバイスを受けてみましょう。

傷病手当金と退職後の手続きに関するよくある質問

最後に、傷病手当金から失業保険への移行や、退職前後の手続きにおいて、多くの方が抱く疑問に回答します。

傷病手当金と失業保険は同時に両方もらえますか？

傷病手当金と失業保険は同時に受け取れません。

この2つの制度は、そもそも受給の目的が異なるからです。

傷病手当金は病気やケガで働けない状態の方に支給されるのに対し、失業保険はいつでも働ける状態にあり、積極的に求職活動をする方に支給されます。

したがって、退職後に傷病手当金をもらっている間は失業保険を受け取れず、ハローワークで失業保険の手続きをした時点で働ける状態とみなされ、傷病手当金は打ち切られます。

病気で退職する場合は、失業保険の受給期間延長手続きをおこない、病気が治って傷病手当金の受給が終わってから失業保険に切り替えるのが正しい手順です。

自己都合退職でも失業保険のサポートを受けられますか？

自己都合退職であっても、失業保険のサポートを受けられます。

失業保険を受給するための基本的な条件は、退職日以前の2年間に、雇用保険の加入期間が通算して12か月以上あることです。

この12か月は現在の会社だけでなく、以前の会社での加入期間も合算できる場合があります。

自己都合退職の場合、通常は約1か月の給付制限がつき受給開始が遅くなりますが、適切なサポートを受けて特定理由離職者などに該当すれば、最短7日での受給や期間延長の可能性が高まります。

今の会社に迷惑がかかったり家族にばれたりしませんか？

失業保険の申請は労働者に認められた正当な権利であるため、法律に違反するような行為は一切なく、手続きをするだけで今の会社に迷惑がかかりません。

ハローワークを利用しても、会社に知られることなく手続きの準備を進められ、家族に内緒で相談したい場合でも安心して利用できます。

自身で調べて手続きをおこなえますか？

自身でハローワークの情報を調べ、書類を準備して手続きをおこなうのは可能です。

しかし、雇用保険や健康保険の制度は非常に複雑であり、申請者の状況によって必要な書類や申告方法が異なります。

知識が不足ない状態で自身一人で手続きを進めると、もらえるはずだった金額が減った、申請のタイミングを逃して1円ももらえなかったといった場合があります。

確実に、そして自身の権利を活かすには、豊富な専門知識と実績を持つプロのサポートを活用するのが最も確実な方法といえるでしょう。

まとめ

本記事では、傷病手当金がもらえないケースの具体例や、パートでも受給できるのか、2回目の申請における注意点などについて解説しました。

受給には待機期間の完成や退職日の出勤を避けるなど、制度の正しい理解が不可欠です。

また、状況によっては傷病手当金に固執せず、失業保険の受給期間を延長する方が有利になる場合もあります。

公的給付金の申請には専門知識が求められるケースもあるため、手続きが不安な方は退職ネクストのような専門家のサポートを活用するのも一つの方法です。

自身の受給額が知りたい方は、まずはスマートフォンから30秒でできるLINEの無料診断を試してみてください。